СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ.

Гражданин (ка)
______________________________________________________________
Ф.И.О.
умер(ла)______________________________________________________
в возрасте___ лет,  о  чем в книге регистрации актов  о смерти
20__года _____________ месяца _________ числа произведена запись
за N_________________________
Причина смерти________________________________________________
______________________________________________________________
Место смерти: город, селение_________________ район______________
область, край, республика_______________________________________
Место регистрации_____________________________________________
______________________________________________________________
Дата выдачи «__»____________ 20_ года N_______________

Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ